Временные методические рекомендации “Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Временные методические рекомендации “Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Временные методические рекомендации “Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 10” (утв. Минзравом России 8 февраля 2021 г.)

Минздрав представил новую, 10-ую, версию методрекомендаций по диагностике и лечению COVID. Эта версия – самая объемная: 261 страница, на 30 страниц больше предыдущей. Для сравнения – самая первая версия МР уместилась на 52 страницах.

Что нового?

– уточнены некоторые общие сведения о COVID-19, полученные на основе генетического анализа свыше 200 000 геномов SARS-CoV-2 (к моменту выхода предыдущих МР было изучен вчетверо меньше) и других исследований – в том числе развеян миф о большей летальности британского штамма (и вообще согласно новой версии МР большинство зарегистрированных мутаций SARS-CoV-2 не имеют функционального значения), уточнено, что УФ-излучение дозой менее 25 мДж/см2 не убивает коронавирус, рекомендуемый суммарный бактерицидный поток излучения – не ниже 200 Вт;

– в число методов диагностики добавлена суточная пульсоксиметрия, а также ЭКГ в стандартных отведениях (рекомендуется всем пациентам). ЭКГ хотя и не содержит какой-либо специфической информации, однако выявляет нарушения ритма и ОКС, а также определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности гидроксихлорохина и ряда антибактериальных препаратов (респираторные фторхинолоны, макролиды);

– исключено указание на необходимость тестирования на COVID всех контактных лиц (теперь – только при наличии симптомов), а также врачей при появлении у них IgG к SARS-CoV-2 в результате перенесенной инфекции или вакцинации. Что касается тестирования пациента на антитела к SARS-CoV-2, то такое решение принимается лечащим врачом индивидуально, исходя из клинической целесообразности;

– исключена рекомендация проводить тестирование всех пациентов, поступающих для оказания плановой медпомощи, на наличие IgА, IgM и/или IgG;

– о дифференциации COVID от туберкулеза: 3-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий показано только после получения отрицательного результата на наличие РНК SARS-CoV-2;

– список препаратов для этиотропного лечения сокращен: исключен азитромицин (в том числе в сочетании с гидроксихлорохином), в перечне остались фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, гидроксихлорохин, интерферон-альфа. При этом отмечается, что гидроксихлорохин обладает кардиотоксичностью, его прием может сопровождаться развитием, например, синдрома удлиненного QT. В связи с этим при амбулаторном применении гидроксихлорохина в условиях карантина и ограниченности ресурсов (отсутствие возможности контроля ЭКГ и электролитов в плазме) следует рассмотреть вариант ведения больного с обязательным соблюдением двух ограничительных условий – низкий риск лекарственно-ассоциированного удлинения интервала QT по шкале Тисдейла и отсутствие дополнительных факторов риска удлинения интервала QT;

– отмечено, что согласно современным представлениям о патогенезе COVID-19 применение препаратов, рекомендуемых для этиотропной терапии, целесообразно начинать в ранние сроки, не позднее 7-8 дня от начала болезни (появления первых симптомов);

– введено новое требование к донору антиковидной плазмы – концентрация общего белка крови не менее 65 г/л. Кроме того, добавлены рекомендации по заготовке такой плазмы, в том числе по патогенредукции плазмы, не прошедшей карантинизацию. Скорректированы и рекомендации по применению плазмы – для повышения клинической эффективности рекомендуется использовать 2 трансфузии антиковидной плазмы с интервалом 12-24 ч. в объеме 200-325 мл, заготовленной от разных доноров;

– исключена норма о том, что рекомбинантный ИФН-1b и противомалярийные препараты противопоказаны к применению во время беременности;

– уточнены показания для назначения ингибиторов янус-киназ (тофацитиниба или барицитиниба) или ингибитора ИЛ-17 (нетакимаб), ингибитора ИЛ-6 (олокизумаба) блокаторов рецептора ИЛ-6 (левилимаба или сарилумаба). Отмечено, что пожилой и старческий возраст, а также получение иммуносупрессивной терапии при трансплантации органов не являются противопоказаниями для терапии моноклональными антителами. Для пациентов на иммуносупрессивной терапии приведены отдельные рекомендации;

– ГКС рекомендовано применять с осторожностью, также, при гипертонической болезни и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;

– сохранена рекомендация о назначении низкомолекулярного гепарина, как минимум, в профилактических дозах ВСЕМ госпитализированным пациентам. В целом, раздел об антитромбической терапии расширен и дополнен;

– добавлена рекомендация о применении препаратов экзогенного сурфактанта, в том числе препарата Сурфактант-БЛ, в целях улучшения уровня оксигенации и уменьшения риска использования инвазивной респираторной поддержки. Препарат рекомендовано назначать у неинтубированных пациентов с помощью небулайзера (преимущество имеют меш-небулайзеры) в дозе 75-150 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 суток;

– добавлена рекомендация о назначении противокашлевых препаратов (бутамират, леводропризин, ренгалин) для купирования кашля при COVID-19 у беременных и рожениц;

– обновлен раздел об антибактериальной терапии; в частности, подчеркивается, что антибиотики не оказывают воздействия на синдром активации макрофагов с развитием “цитокинового шторма”, а согласно исследованиям частота бактериальной ко-инфекции на момент обращения за медпомощью у пациентов с COVID составила 3,5%, вторичные бактериальные инфекции осложняли течение COVID у 14,3% пациентов, причем чаще регистрировались у пациентов с тяжелым течением. Таким образом, подавляющее большинство пациентов с COVID-19, особенно при легком и среднетяжелом течении, НЕ НУЖДАЮТСЯ в назначении антибактериальной терапии. Кроме того, исключена рекомендация об упредительном назначении антибиотиков среднетяжелым и тяжелым пациентам с сахарным диабетом и COVID-19;

– добавлена рекомендация о применении пробиотиков во время и/или после антибактериальной терапии (МНН: Бифидобактерии бифидум и Бифидобактерии бифидум + Лактобактерии плантарум);

– дополнено описание 2 шага респираторной терапии при сохранении видимой работы дыхания и участия вспомогательных дыхательных мышц – НИВЛ в режимах c заданным уровнем инспираторного давления (S, S/T, Pressure Support, BIPAP) 14-24 см вод.ст. (минимальный уровень при сохранении комфорта пациента) и минимальной инспираторной фракцией кислорода для поддержания целевого значения  (как правило, 60-100%). Кроме того, появилось описание систем доставки кислорода в органы дыхания, в том числе рейтингом низкопоточных систем: носовые канюли -> простые ороназальные маски -> маски Вентури -> ороназальные маски с резервуарным мешком. Расширены рекомендации по использованию НИВЛ, в том числе приведена рекомендуемая величина выдыхаемого дыхательного объема, которая не должна превышать при ороназальной и полнолицевой маске 9 мл/кг ИМТ, а при шлеме может быть на 50-75% выше. Кроме того, заменен понятийный аппарат – вместо терминов “малорекрутабельные” и “рекрутабельные легкие” описано “очаговое поражение лёгких” и “диффузное повреждение альвеол”. Для использования РЕЕР нужно оценивать рекрутбельность альвеол;

– рекомендованный дыхательный объем при ИВЛ – 6 мл/кг идеальной массы тела, объем выше указанного опасен (в прошлой версии указывалось, что применение до 9 мл/кг ИМТ и более ведет к росту осложнений и летальности, но при гиперкапнии возможно увеличение дыхательного объема до 10 мл/кг ИМТ);

– при выявлении COVID-19 у пациентов с СД в возрасте старше 50 лет рекомендуется госпитализация;

– добавлены разделы с рекомендациями по онкопациентам и пациентам с хронической болезнью почек;

– резко (в 9 раз) увеличена частота контроля ЧДД стационарных больных (три раза в день, ранее – раз в три дня). Расширен перечень лабораторных показателей, требующих мониторинга: добавлены уровень глюкозы и (по показаниям) прокальцитонина;

– выписка домой/в обсерватор, перевод выздоравливающих пациентов для продолжения лечения на “среднетяжелые” койки разрешен до получения отрицательного теста на COVID. Домой таких пациентов отвозит санитарный транспорт, дома пациент обязан самоизолироваться до получения отрицательного теста. Исключено указание на то, что выписанному долечиваться пациенту нужно обеспечить проведение – при необходимости – амбулаторной РГ и/или КТ грудной клетки. Выписка на работу, в том числе пациентов после ОРВИ, также не требует наличия теста;

– появился отдельный раздел об особенностях диспансерного наблюдения за пациентами после COVID-19;

– рекомендовано использование ультрафиолетовых бактерицидных установок с дозой ультрафиолетового бактерицидного излучения (УФБИ) не менее 25 мДж/см2, встроенных в центральные системы приточно-вытяжной вентиляции. Такая приточно-вытяжная вентиляция в присутствии людей должна работать непрерывно в течение всего рабочего времени. Кроме того, допускается применение УФБИ облучателя открытого типа с суммарным бактерицидным потоком излучения не ниже 100 Вт для обеззараживания использованных респираторов;

– дезинфекция помещений лабораторий зависит от его зонирования. Например, в рабочих зонах 2 и 3 рекомендуется ежедневно проводить: обработку помещений ультрафиолетовым излучением перед началом и после окончания работ, обработку ультрафиолетовым излучением соответствующих боксов микробиологической безопасности и ПЦР-боксов после окончания каждого этапа исследований (выделения нуклеиновых кислот и проведения амплификации), обработку рабочих поверхностей боксов микробиологической безопасности и ПЦР-боксов после окончания работ хлорактивными дезсредствами и т.п.

Информация предоставлена правовой системой Гарант.

Общайтесь с коллегами, обменивайтесь опытом в комментариях.

Мы в  VkFB и Инстаграм, присоединяйтесь! Следить за выходом новых статей можно в нашем телеграмм канале. Напоминаем, что вы можете предложить тему для публикации в разделе “Хочу статью” и задать вопрос специалисту.

Если вы хотите поделиться вашим опытом, у вас есть полезный материал для публикации – напишите нам 3q@3quality.ru

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *